Hiểu đúng về miễn viện phí cơ bản trong phạm vi bảo hiểm y tế

Anh Mạnh Trí (phường Hà Đông, Hà Nội) hỏi: Tôi có thẻ bảo hiểm y tế và đi khám chữa bệnh tại bệnh viện công đúng nơi đăng ký ban đầu. Tuy nhiên, trong quá trình điều trị vẫn phải đóng thêm tiền thuốc và tiền giường phát sinh. Xin hỏi, BHYT có miễn toàn bộ viện phí hay không? Những khoản nào người bệnh phải tự chi trả?

Trả lời:

Bảo hiểm y tế là chính sách an sinh xã hội quan trọng, được Nhà nước tổ chức nhằm chia sẻ rủi ro về chi phí khám, chữa bệnh cho người dân. Tuy nhiên, việc có thẻ BHYT không đồng nghĩa với việc được miễn toàn bộ viện phí trong mọi trường hợp.

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia BHYT được quỹ bảo hiểm chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, tức là các dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế nằm trong danh mục do Bộ Y tế ban hành và được quỹ BHYT thanh toán. Nói cách khác, BHYT chỉ chi trả những chi phí hợp lệ theo quy định pháp luật. Những khoản chi phí ngoài danh mục hoặc phát sinh từ việc người bệnh lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu sẽ không thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

Một trong những nguyên nhân dẫn đến hiểu nhầm của người dân là việc đồng nhất khái niệm “miễn viện phí” với “không phải trả bất kỳ khoản tiền nào khi đi khám, chữa bệnh”. Trên thực tế, pháp luật chỉ quy định miễn hoặc chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi BHYT, chứ không quy định miễn toàn bộ chi phí y tế phát sinh. Các khoản không thuộc phạm vi BHYT, dù người bệnh có thẻ bảo hiểm, vẫn phải tự thanh toán.

Theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế, các trường hợp không được hưởng BHYT bao gồm: khám sức khỏe định kỳ; điều trị thẩm mỹ; sử dụng dịch vụ theo yêu cầu; sử dụng thuốc, vật tư y tế ngoài danh mục BHYT; và một số dịch vụ không phục vụ mục đích điều trị bệnh.

Do đó, việc người bệnh phải trả thêm tiền trong những trường hợp này là phù hợp với quy định pháp luật, không phải hành vi thu sai của cơ sở khám chữa bệnh.

Pháp luật hiện hành có quy định một số nhóm đối tượng được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, bao gồm: trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người có công với cách mạng, người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng đặc biệt khó khăn và một số đối tượng bảo trợ xã hội khác.

Tuy nhiên, cần nhấn mạnh rằng mức hưởng 100% này chỉ áp dụng đối với các dịch vụ thuộc phạm vi BHYT. Nếu người bệnh trong nhóm đối tượng ưu tiên sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hoặc thuốc, vật tư y tế ngoài danh mục, thì phần chi phí đó vẫn phải tự chi trả. Việc hiểu sai rằng “được hưởng 100%” đồng nghĩa với “không phải trả bất kỳ khoản tiền nào” là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tranh cãi giữa người bệnh và cơ sở y tế.

Trên thực tế, có nhiều tình huống sau khiến người bệnh vẫn phải thanh toán chi phí dù đã có thẻ BHYT;

Thứ nhất, khám chữa bệnh trái tuyến. Trong trường hợp người bệnh tự ý đi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ, quỹ BHYT chỉ chi trả theo tỷ lệ nhất định hoặc không chi trả tùy từng trường hợp.

Thứ hai, sử dụng dịch vụ theo yêu cầu. Việc lựa chọn phòng bệnh riêng, giường điều trị chất lượng cao, bác sĩ theo yêu cầu hoặc các kỹ thuật cao ngoài danh mục BHYT là quyền của người bệnh. Tuy nhiên, các chi phí phát sinh từ lựa chọn này không được quỹ BHYT thanh toán.

Thứ ba, thuốc và vật tư y tế ngoài danh mục BHYT. Danh mục thuốc và vật tư y tế do Bộ Y tế ban hành và được cập nhật định kỳ. Nếu cơ sở y tế sử dụng thuốc, vật tư không thuộc danh mục này, người bệnh phải tự chi trả phần chi phí tương ứng.

Các quy định về phạm vi và mức hưởng BHYT được pháp luật quy định tương đối rõ ràng. Trong đó, Luật Bảo hiểm y tế là căn cứ pháp lý cao nhất, với các điều khoản quy định về phạm vi được hưởng, mức hưởng và các trường hợp không được hưởng BHYT.

Bên cạnh đó, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ hướng dẫn chi tiết việc thực hiện BHYT, trong đó quy định cụ thể về tỷ lệ thanh toán, điều kiện hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến, trái tuyến. Ngoài ra, các thông tư của Bộ Y tế ban hành danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế được quỹ BHYT chi trả là căn cứ trực tiếp để cơ sở khám chữa bệnh và người dân xác định quyền lợi của mình.

Để tránh hiểu nhầm và phát sinh tranh chấp không đáng có, người bệnh khi sử dụng BHYT cần chủ động tìm hiểu các quy định liên quan đến phạm vi và mức hưởng. Trước khi sử dụng dịch vụ y tế, người bệnh nên yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh giải thích rõ những khoản chi phí được BHYT chi trả và những khoản phải tự thanh toán.

Trong trường hợp được đề nghị sử dụng dịch vụ theo yêu cầu, người bệnh có quyền cân nhắc, từ chối nếu không có nhu cầu. Nếu phát hiện dấu hiệu thu phí không đúng quy định, người bệnh có thể thực hiện quyền khiếu nại, phản ánh theo trình tự pháp luật.